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Dipl.-Psych. Rolf Grießhammer
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Fragmentierte Traumabearbeitung

Traumatische Erlebnisse scheinen für manche Psychotherapeuten ein rotes Tuch zu sein – mehrfach habe ich von Patienten erfahren, sie seien damit abgewiesen worden, in den Einzelgesprächen im Verlauf einer psychosomatischen Rehabilitation sei ihnen gesagt worden, das müssten sie wieder mit nach Hause nehmen, dafür sei hier keine Zeit.


Solche Erfahrungen machen die ganze Angelegenheit oft noch unangenehmer – wenn sich jemand nach vielen Jahren oder Jahrzehnten endlich dazu durchgerungen hat, von schlimmen Erlebnissen zu berichten, dann sollten sie nicht auch noch die Erfahrung machen, dass niemand darauf eingehen will.

Natürlich gibt es spezielle Zusatzausbildungen für die Traumatherapie, natürlich macht es Sinn, nach Psychotherapeuten zu suchen, die sich darauf in besonderer Weise spezialisiert haben. Aber auch ohne den Anspruch, in die Aufarbeitung tief und umfassend einzusteigen, lässt sich einiges tun, um Wege aufzuzeigen, Entlastung zu ermöglichen und vor allem die Erfahrung des Alleinbleibenmüssens mit unangenehmen Erfahrungen zu korrigieren.

Eben das ist gemeint mit dem Ansatz fragmentierter Traumabearbeitung. Gewalterfahrungen, Missbrauch, Misshandlung, schlimme Unfälle usw. lassen sich nicht in 5 Minuten aufarbeiten, Traumafolgestörungen nicht mit einem einzigen Zauberspruch aus der Welt schaffen. Gerade dann, wenn ein Erlebnis überwältigend, niederschmetternd, überfordernd oder unerträglich war, lässt es sich nicht ‚als Ganzes’ erfassen. Wer dem Prinzip ‚Erinnern und Durcharbeiten’ folgt und dabei solche Situationen untersucht, wird immer wieder neue Aspekte entdecken können. Möglichst viel aufzudecken und dann die Traumatisierten damit allein zu lassen, das ist das Schlimmste, was man ihnen antun kann. Schrittweise vorzugehen und dabei immer mehr Fähigkeiten zu aktualisieren und weiter zu entwickeln dagegen eine sehr wirksame und hilfreiche Methode.

Die Frage, wann ein Trauma hinreichen ‚bearbeitet’ oder ‚aufgearbeitet’ ist, lässt sich nicht so leicht beantworten. Traumafolgestörungen sind gute Kriterien dafür: wenn flashbacks, Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen, Albträume usw. nachlassen, scheint die Aufarbeitung gelungen. Es kann aber auch bedeuten, dass das traumatische Erlebnis erneut weit weggeschoben, analytisch gesprochen massiv verdrängt wird. Vielleicht ist das ja auch sinnvoll und damit komme ich zu einer differenzierteren Betrachtung dessen, was als Verdrängung bezeichnet und oft als unangemessen bzw. krankhaft eingeordnet wird.

Die Psyche verfügt über Schutzmechanismen.

Wenn eine Situation unerträglich ist, kann ich mich aus ihr befreien – selbst dann, wenn ich mich kaum bewegen kann. In meiner Phantasie bin ich dann ganz woanders, gar nicht da, das Schlimme betrifft mich nicht, hat mit mir nichts zu tun. Ich bin woanders, ich bin ein anderer, das was mir widerfährt, bin ich nicht.

Vielleicht dauert es dann Jahre oder Jahrzehnte, bis das Erlebnis sich wieder meldet, gewissermaßen ‚Hallo’ sagt und nun endlich mal bearbeitet werden möchte. Wie ein Brief, zeitgemäßer vielleicht: eine E-Mail, die immer noch nicht beantwortet wurde, sich aber auch irgendwie nicht löschen lässt.

Beantworten ist dann auch: zu erkennen, „das war ich wirklich, das ist mir passiert“. Sich an das Schreckliche herantasten, um schrittweise zu verstehen, was da eigentlich geschehen ist, wie es geschehen konnte, all die Fragen zu beantworten, die quälend sein können, Fragen nach dem Warum, warum gerade ich, warum gerade mir so etwas passieren musste.

Fragmente sind Splitter, Erlebnisaspekte, Gefühlsqualitäten wie Entsetzen, Schuld, Angst, Scham, Misstrauen, Unsicherheit und Verzweiflung. Wenn alles auf einmal mit aller Wucht ins Bewusstsein strömen würde, könnte die emotionale Überschwemmung alles zunichte machten, was an konstruktiver Aufarbeitung angeregt wird.

Nehme ich dagegen ein einzelnes Fragment heraus, wird die komplizierte Geschichte leichter handhabbar. Gehe ich davon aus, dass ein dicker Brocken darin besteht, in der Vergangenheit hängenzubleiben, ist allein die Fähigkeit, auf der Zeitachse wieder zurück in die Gegenwart zu finden, eine große Hilfe.

So, liebes Trauma, ich komme mal zu Besuch, aber ich sage es gleich: wenn es mir zuviel wird, dann gehe ich wieder. Es ist eine bildhaft-symbolische Betrachtung, die Schutzmechanismen entwickelt gegenüber der Gefahr, von einem traumatischen Erlebnis gewissermaßen gefangen zu werden. Äußerungen wie „ich muss immer daran denken“ zeigen, dass solche spontan ins Bewusstsein dringenden quälenden Erinnerungen durchaus zwanghaft wirken können. Sich befreien heißt dann, entscheiden können, ob ich mich erinnern will oder nicht. Sprachanalytisch betrachtet: ‚ich erinnere mich’ ist eine reflexive Formulierung, ich tue da etwas mit mir, sage ich dagegen ‚ich erinnere etwas’ kommt ein Objektbezug zum Ausdruck.

Sich aufdrängende Erinnerungen sind mit dem Erlebnis von Unkontrollierbarkeit verbunden.

Alles, was in irgendeiner Weise dazu dient, Selbstkontrolle zu entwickeln, hilft auch, diesen unangenehmen Aspekt traumatischer Erlebnisse zu reduzieren. Das Fragment „ich bin hilflos und kann nichts tun“ bekommt durch die Erfahrung zunehmender Selbstkontrolle eine andere Akzentuierung, verliert an Bedeutung. Das, was in einer Situation hilft, Einfluss zu nehmen, sich nicht hilflos zu fühlen, lässt sich vielleicht auch in einer anderen Situation einsetzen.

Wenn ich eine Situation erinnere, also bewusst wieder wachrufe, erkenne, dass ich damals vielleicht hilflos war, heute aber, jetzt gerade nicht hilflos bin, dann ist die Erinnerung nicht mehr so schlimm. Gleichzeitig wird damit eine Brücke geschlagen, die aus der Vergangenheit wieder in die Gegenwart zurückführt.

Damit sind natürlich noch lange nicht alle Fragmente beschrieben, die bei traumatischen Erlebnissen relevant sind. Aber ich hoffe, es ist deutlich geworden, dass auch Verhaltenstherapeuten, die vielleicht mit der Aufarbeitung vergangener Erfahrungen ‚gar nichts am Hut haben’, durchaus etwas tun können, um die Traumabearbeitung vorzubereiten.

Dann müssen die Betroffenen nicht noch länger damit allein bleiben. Vielleicht hilft ein kleiner Schritt in einem kleinen Fragment nur ein kleines Stück weiter.

Aber das ist doch schon etwas.

                                                                                                                                                              ***

Schmerzdistanzierung

Schmerzen zu erleben kann sehr unangenehm und belastend sein. Vielleicht ist von außen nichts zu erkennen, es scheint für andere vielleicht alles in Ordnung. Der Spruch ‚geteiltes Leid ist halbes Leid’ ist nicht erfahrbar, wenn das persönliche Erleben von Schmerz eben nicht geteilt, nicht mitgeteilt werden kann.

Vielleicht bleibe ich manchmal allein mit meinem Schmerz, mit meinem Schmerz allein. Es kann angenehm und tröstlich sein, Verständnis zu erfahren.  Spätestens dann, wenn einmal niemand da ist, der meinen Schmerz versteht, ist es umso wichtiger, dass ich selbst fürsorglich mit mir umgehen kann. Vieles spricht dafür, dass das Ankämpfen gegen den Schmerz die Sache nur noch schlimmer macht, das Annehmen von Schmerz bedeutet aber auch nicht Passivität oder Resignation.

Das Bemühen um Abstand, um Distanz kann mir helfen, nüchterner mit meinem Schmerz umzugehen, mich weniger einfangen zu lassen, ihm seine Macht zu nehmen. Ich habe Schmerzen, aber ich „bin“ nicht meine Schmerzen. Mein Körper gibt mir Signale, dass da etwas nicht in Ordnung sei. Vielleicht sind diese Signale aber auch trügerisch, entstanden in meinem Kopf, ohne wirkliche Bedeutung, ohne Botschaft.

Sachlich und distanziert kann ich meinen Schmerz fragen, was er mir mitteilen möchte. Soll ich mich wirklich um einen bestimmten Körperteil kümmern oder habe ich schon alles getan, was mir möglich war? Soll ich meinem Schmerz viel Raum lassen oder ist es an der Zeit, mich anderen Dingen zuzuwenden, weil ich längst verstanden habe, was mir mein Körper mitteilen wollte?

Ich will nicht passiv werden und in eine Schonhaltung verfallen, die mir nicht weiterhilft.

Ich will mich nicht überanstrengen und damit neue Schmerzen auslösen.

Achtsam mit mir umzugehen bedeutet, sorgfältig zu beobachten, welches Maß an Anstrengung, welche Form und welche Intensität an Bewegung für mich angemessen und mit minimaler Anstrengung möglich sind.  Mein Schmerz kann mir ein Wegweiser sein, der mir zeigt, wie ich am besten mit mir selbst umgehen kann.

Wenn ich meinen Schmerz wahrnehmen kann, bin ich von meinem Schmerz getrennt. Beobachten und beschreiben, verstehen und aus der Distanz überlegen, wie ich jetzt am besten reagiere… wo auch immer die Ursache für meine Schmerzen liegen mag, ich kann mein Schmerzerleben in jedem Fall selbst beeinflussen. Vielleicht genügt dazu eine kleine Bewegung…

…meiner Gedanken…

…meiner inneren Bilder…

…meiner Muskeln…

…meiner Gefühle…

Für den Fall, dass mein Schmerz sich auf die Reise macht und verschwinden will,

lasse ich ihn ziehen.

***

Rad ab? Vorurteile gegen Psychologen

Summary: In einer empirischen Studie wurden weit verbreitete Vorurteile und ihre Kovarianz mit dysfunktionalen Prozessen in der Psychotherapie untersucht. Aus mehr als dreihundert digitalisierten Therapieprotokollen wurden außerdem die relevantesten Vorurteile extrahiert und in 1587 Supervisionsstunden bis zum Erbrechen reflektiert. Es ist A. Schnurz und B. Piepegal ein wichtiges Anliegen, die Auflösung der Vorurteile voranzutreiben und die noch ungeklärten Fragen zu beantworten.

Stimmt es, dass Psychologen alle ein Rad ab haben?

Schnurz & Piepegal: „gelegentlich ja“. Vor allem, wenn ein Reifen platt ist, neigen Psychologen in ähnlicher Weise wie andere Akademiker, Nicht-Akademiker und Möchtegern-Akademiker dazu, das entsprechende Rad zu Reparaturzwecken zu entfernen. Empirische Studien haben gezeigt, dass sich Fahrzeuge mit plattem Reifen signifikant langsamer bewegen und die Funktionalität selbiger Gegenstände am besten durch das Dissoziieren des runden Teils vom Rest des Fahrzeugs wieder hergestellt werden kann. Also: „Rad ab, wenn es sein muss“ (Schnurz & Piepegal, a.a.O, S.197).

Haben alle Psychologen einen Hammer?

„Diese Hypothese konnten wir nicht bestätigen“, aber das ist A.Schnurz & B.Piepegal folgend nur eine Seite. Denn manche haben tatsächlich einen Hammer und rationalisieren die Anwendung dieses Werkzeugs mit der Kognition, die Fähigkeit unter Beweis stellen zu wollen, trotz des akademischen Hintergrunds einen Nagel in die Wand schlagen zu können. In der Tat zeigte ein nicht unerheblicher Teil der untersuchten Therapeutenbüros an der Wand hängende Bilder. Die Schlussfolgerungen sind A.Schnurz und B.Piepegal klar: dort musste jemand sein, der einen Hammer hat. Oder zumindest jemanden kennt, der einen Hammer hat.

Stimmt es, dass Psychologen nicht mehr alle Tassen im Schrank haben?

Diese Frage ließ sich in der empirischen Studie aus der Beobachtung von 537 Therapeutenbüros über einen Zeitraum von 2 Wochen ganz klar beantworten. Schnurz und Piepegal: „Ja, das stimmt, weil sie eine davon zum Kaffeetrinken brauchen.“ Bei Teetrinkern gilt die Kausalität in analoger Weise.

Mit einer multivariaten Varianzanalyse konnten die Autoren Zusammenhänge zwischen Art und Ausmaß der Vorurteile auf Patientenseite sowie konstruktiven bzw. dysfunktionalen Prozessen in der Psychotherapie ermitteln. Das Vorurteil „Rad ab“ reduzierte signifikant die Therapiemotivation bei Patienten, die Angst vor dem Autofahren hatten. Widersprüchliche Ergebnisse ergaben sich beim zweiten Vorurteil: bei manchen Patienten wirkte sich die Anwesenheit eines Hammers nicht auf den therapeutischen Prozess aus, bei Abwesenheit könnte ja schließlich der Nachbar gefragt werden. Patientinnen neigten eher dazu, die Beine beim Anblick eines Therapeutenhämmerchens übereinander zu schlagen und die Überprüfung des Kniesehnenreflexes zu erwarten. Bezüglich des dritten Vorurteils zeigten sich ebenfalls keine Effekte, sofern den Psychologen eine gewisse Privatsphäre zugestanden wurde. Wenn Besenkammer und Küchenschrank tabu sind, wird die Anzahl der sich dort befindlichen Schachteln, Schrauben und Tassen nach A.Schnurz und B.Piepegal irrelevant.

Literatur:

SCHNURZ & PIEPEGAL (2012). Rad ab? Vorurteile gegen Psychologen und ihre Kovarianz mit dysfunktionalen Prozessen in der Psychotherapie. Berlin, Ouagadudu, Los Angeles: Sure Camp Press.

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Blood Police (Leukozytentango)

Blood Police (Leukozytentango) by mejaro

Zur Visualisierung der Aktivierung weisser Blutkörperchen bei zu geringer Leukozytenzahl. Ob es etwas bringt... keine Ahnung. Aber versuchen kann man es ja mal, die Blutpolizei zu unterstützen, wenn mit den Leukozyten etwas nicht stimmt. Den Dingern wird immerhin wohl ziemlich selten ein Stück gewidmet.

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Das Schema Bitterkeit

Es fehlt in der Sammlung von Youngs Schematherapie: das Schema Bitterkeit. Es gibt Berührungspunkte zu anderen Schemata wie Misstrauen, Anspruchshaltung oder auch Unzulänglichkeit. Das Schema Bitterkeit beschreibt aber etwas Anderes, verdient meiner Ansicht nach eine eigenständige Betrachtung.

Es kann mit Misserfolgen zu tun haben, aber die Abgrenzung zum Schema Unzulänglichkeit ist, dass es nicht vorrangig um internale Attributionsmuster geht. Misserfolge nicht auf das eigene Versagen zurückzuführen ist nicht ein Lösungsansatz, sondern gerade das Problem. Es ist, vorläufig rein hypothetisch formuliert, ein Schema das häufiger bei älteren Menschen auftaucht, sagen wir, Menschen, die über einen längeren Zeitraum viele schlechte Erfahrungen gemacht haben, und dabei klar erkennen, dass sie kaum anders hätten handeln können. Schlaue Therapeutenstrategien, die auf neue Versuche, Veränderungen, neues Glück oder Ähnliches setzen, greifen ins Leere. Dem Prinzip Hoffnung alle Ehre, aber mal im Ernst: wer nach Jahrzehnten beruflicher Tätigkeit seine Stelle verliert, weil die Firma eben zumacht, weil die Jungmanager eben Geld sparen wollen und die "Alten" eben zu teuer sind oder weil die Knochen eben nicht mehr mitmachen - hat eben keine rosigen Aussichten. Wir leben in einer Leistungsgesellschaft, einer Gesellschaft, die auf viele Dinge keine Rücksicht nimmt. Das zu erkennen ist bitter. Ist das Bittere dann schon krank oder muss noch mehr dazu kommen, bis die Diagnose "Verbitterungsstörung" gerechtfertigt ist?

Bitterkeit als Schema einzuordnen ist etwas weniger dramatisch, weniger stigmatisierend, vermag doch der Begriff Verbitterungsstörung das Bittere noch bitterer machen, indem dem Elend auch noch das Etikett zugefügt wird, "einen an der Klatsche" zu haben. Dabei habe ich vor allem jene Altersgruppen vor Augen, für die körperliche Krankheiten die einzigen sind, die 'man haben darf, ohne gleich als bekloppt zu gelten'. Psychotherapie, das ist eben 'neumodisches Zeugs und dass die Psychologischen Psychotherapeuten keine Ärzte sind, das ist ja merkwürdig, sind das denn keine Psychiater? Gibt' s denn da nicht auch gleich Medikamente und ist nicht eh alles erblich und liegt in der Familie?'

Nein, so ist es nicht gemeint. Das Nachdenken über das Schema Bitterkeit ist natürlich verbunden mit der Frage nach angemessenen therapeutischen Strategien. Und dabei denke ich zuerst an das Annehmen des Bitteren am Bitteren. Vielleicht ist es ja nicht mehr so bitter, wenn man es akzeptieren kann, sich 'mit dem Schicksal versöhnt hat', Abstand gewinnen kann von den vielen Vorgaben, Ansprüchen und Forderungen, wie die Dinge zu sein hätten, wie Menschen zu sein hätten und so fort.

Alles hat einmal ein Ende, das ist bitter. Da werden Leute angegriffen wegen eines Videos, mit dem sie nichts zu tun haben, das ist bitter. Bitter ist nicht nur manche Schokolade, bitter ist die Vergänglichkeit, Zerbrechlichkeit aller Menschen und allem, was sie jemals geschaffen haben (und noch schaffen werden?). Bitter ist der Tod.

Das Schema Bitterkeit ist ein Bewertungsmuster für bestimmte Aspekte der Realität. Wer Bitterkeit empfindet, traurig oder niedergeschlagen auf so manches schicksalhafte Ereignis reagiert, zeigt etwas, das nachvollziehbar, verständlich ist. Das Bittere als bitter zu empfinden ist aber auch eine Bewertung. Und wenn die Bewertung das eigentlich Bittere ist, dann lässt sich das Bittere auch verwandeln. Es läuft dann doch immer wieder darauf hinaus, die Dinge eben so zu akzeptieren, wie sie sind. Das ist schwer. Und dass es schwer ist, ist vielleicht auch bitter.

Vielleicht sollten wir das unseren Kindern sagen: erwarte nicht, das alles leicht wird oder alles gelingt. Aber achte dabei auf die Art, wie du die Dinge bewertest. Denn diese Bewertungen könnten ungesund sein.

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Wirkt Psychotherapie auch übers Telefon?

Die Schwelle zur Psychotherapie ist hoch - in Deutschland warten viele monatelang auf einen Therapieplatz, aber das ist nicht das einzige Problem. Die Angst vor der Therapie, die Befürchtung gesehen zu werden, die Schwierigkeit, gerade in ländlichen Regionen dort hin zu kommen, wo es Psychologische Psychotherapeuten gibt, hält zudem noch mehr Menschen davon ab, überhaupt einen Therapieplatz zu suchen. Wenn das alles auch per Telefon ginge, es hätte Vorteile, allen Bedenken, die da sein mögen zum Trotz. Vorteile und Nachteile lassen sich diskutieren, eine Frage ist dabei zentral: wirkt Psychotherapie denn überhaupt übers Telefon?

Immerhin fehlt der extraverbale Bereich, die Möglichkeit, Verhalten direkt zu beobachten, es fehlt der direkte Kontakt in einem gemeinsamen Raum.

In Cambridge wurde diese Frage untersucht: 39.000 Paiteten wurden dabei befragt, das ist eine beträchtliche Anzahl. Der Vergleich bezog sich auf Kognitive Therapie - in der einen Gruppe im direkten Kontakt, in der anderen übers Telefon. Für die meisten zeigten sich beide Varianten in gleicher Weise wirksam, ausgenommen ist dabei eine abgrenzbare Gruppe mit ernsthafteren Problemen.

Die Autoren weisen darauf hin, dass Psychotherapie per Telefon auch jenen zugänglich ist, die aufgrund von Transportproblemen, beruflichen Verpflichtungen, körperlichen Einschränkungen oder anderer Probleme gar nicht in der Lage wären, eine psychotherapeutische Praxis aufzusuchen. Außerdem waren die Kosten in der Studie für die Psychotherapie per Telefon deutlich geringer (im Originaltext sind 36,2% Kostenersparnis angegeben, die Zahl bezieht sich auf den Osten Englands).

Dem Wunsch der University of Cambridge, bei Bezugnahme auf diese Studie einen Link auf die ensprechende Seite zu setzen, komme ich gern nach:

Therapy over the phone as effective as face-to-face 

s. auch: For Most People, Phone Therapy as Effective as Face-to-Face

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Gleitflug 7 (überm Dom)

An diesem Stück bastle ich seit Monaten immer wieder herum... eine neue Bassmelodie musste her und das Geläut am Anfang könnte, sollte und dürfte die Vorstellung wecken, über einen Dom zu fliegen. Ansonsten stelle ich immer wieder fest, wie irrsinnig schwierig es ist, ein bestimmtes Klangbild auch wirklich umzusetzen...

Gleitflug 7 (überm Dom) by mejaro

Selbstfürsorge: Affirmationen

Vorbemerkung: Depression. Burnout. Immer wieder stelle ich fest, dass manche Menschen wenig selbstfürsorglich sind. Sie kümmern sich um andere, um die Arbeit, vergessen sich selbst dabei. Das hat was, aber für mich persönlich ist mir längst klar geworden: wenn ich für andere da sein will, muss ich mich auch um mich selbst kümmern. Für jene, die sich selbst zu oft vergessen, wo es wichtig wäre, nicht egoistisch, aber eben selbstfürsorglich zu sein, habe ich diesen geschrieben. Er gibt Anstöße zum Nachdenken, aber auch für Gespräche.

Ich bin mir dessen bewusst, dass mein  Erleben und Handeln von äußeren und inneren Faktoren beeinflusst wird. In der Welt und in mir selbst können unterschiedliche Kräfte in unterschiedliche Richtungen wirken. Daraus werden sich immer wieder Konflikte ergeben. Leben und Lernen, Wachsen und Reifen bedeutet stets: sich mit Konflikten auseinander setzen, vermitteln, balancieren, nach Lösungen suchen und Entscheidungen treffen.

Bei alledem sorge ich für mich selbst, wie eine erwachsene Person für ein Kind, wie eine erwachsene Person, die sich der vielfältigen Verantwortlichkeiten und Regelungen in der Gesellschaft bewusst ist. Selbstfürsorge ist auch Selbstkontrolle. Wenn ich mich selbst nicht kontrolliere, können Kräfte in mir wirksam werden, die mich in unerwünschte oder gefährliche Richtungen lenken. Meine Gefühle sind Wegweiser, sie machen mich auch Besonderheiten, angenehme und unangenehme, schützende und gefährliche Aspekte des Lebens aufmerksam.

Für mich sorgen bedeutet auch, meine eigenen Bedürfnisse, meine Neigungen und Präferenzen, meine Interessen und Wünsche, Motive und Ziele immer klarer zu erkennen und zu entwickeln. Für mich sorgen bedeutet, mich selbst zu ermutigen und auf konstruktive, entwicklungsfördernde Prozesse zu achten.

Wenn mir etwas fehlt, bemühe ich mich darum, das zu bekommen, was ich brauche. So wie es mir entspricht und wie es für mich akzeptabel ist.  Ständig bewege ich mich zwischen Anpassung und Abgrenzung, zwischen Kontaktaufnahme und Rückzug.

Auf irgendeine Weise bin ich immer so wie alle Menschen. Auf irgendeine Weise bin ich so wie viele Menschen. Auf irgendeine Weise bin ich so wie niemand sonst auf der Welt, anders als alle, die jemals gelebt haben und anders als alle, die jemals leben werden. Diese Einmaligkeit und Unverwechselbarkeit macht das Besondere meines Lebens aus.

Alles was ich tue und alles, was ich lasse, hinterlässt Spuren. Dort, wo ich für mich selbst sorge, zeige ich mehr oder weniger erkennbar für andere, dass Menschen wertvoll sind, Respekt und Achtung verdienen.

Gerade dann, wenn ich Wertschätzung von anderen schmerzlich vermisse, ist es besonders wichtig, dass ich selbst achtsam und wertschätzend mit mir selbst umgehe.

Wenn ich ehrlich mit mir selbst und zu mir selbst bin, werde ich so manches erkennen, das mir nicht gefällt. Ich kann nicht einfach so ganz anders sein. Aber ich kann mich um Veränderungen bemühen und früher oder später für das eine oder andere Problem eine Lösung finden.

Wenn mir bewusst ist, wie lange es manchmal gedauert hat, bis in der Geschichte der Menschheit Lösungen für schwierige Probleme gefunden wurden, muss ich nicht von mir fordern, morgen ein literarisches Meisterwerk zu schreiben, übermorgen eine Sinfonie zu komponieren und am dritten Tag eine wissenschaftliche Theorie zu entwickeln, die die Relativitätstheorie in den Schatten stellt. Bei dem, was ich mir selbst abverlange, berücksichtige ich stets meine Fähigkeiten, mein Wissen und meine Erfahrung.

Etwas Neues zu tun kann bedeuten, dass ich beim ersten Versuch scheitere oder Schwachpunkte erkenne, also mit den Ergebnissen noch nicht zufrieden bin. Ich kann mich fragen, ob ich mir die metaphorische Latte zu hoch gehängt habe oder einfach noch mehr üben muss. Wenn mir etwas nicht gelingt, das Ergebnis aber wichtig ist, versuche ich etwas anderes. Probleme kann ich schrittweise angehen und verschiedene Möglichkeiten abwägen. Um meine Problemlöseprozesse optimal zu gestalten brauche ich Geduld mit mir selbst.

Wenn ich erkenne, dass Veränderungen viel Zeit und Mühe kosten können, kann ich auch nachsichtiger mit mir selbst und anderen umgehen. Ein Grashalm oder eine Blume wachsen nicht schneller, wenn ich sie unter Druck setze. Fürsorglich wie ein Gärtner achte ich auf Licht und Wasser - das Notwendige, das ich brauche, die Förderung die ich brauche, um wachsen zu können.

So wlll ich Gärtner sein für das, was in mir selbst wachsen will, Zeit und Geduld, aber auch Schutz und Fürsorge braucht.

Zeit und Geduld werde ich auch brauchen, um zu erkennen, was all das für mich persönlich bedeuten kann und wie ich diese Selbstfürsorge für mich in meinem Leben lebendig werden lassen kann.

Sind Diagnosen hilfreich?

Diagnosen sind praktisch. Sie sind im therapeutischen Alltag so geläufig, dass die Frage, ob Diagnosen hilfreich sind, abwegig oder zumindest überflüssig zu sein scheint. Etwas anders sieht die Sache aus, wenn Diagnosen nicht akzeptiert werden - und damit unter Kollegen, zwischen therapeutischen Disziplinen oder in der unmittelbaren therapeutischen Interaktion potentiell zum Konfliktstoff werden. Es bedarf dann vielleicht einer besonderen therapeutischen Geschicklichkeit, eben diese Frage zum Thema, und damit die prinzipielle Strittigkeit jeder Diagnose therapeutisch fruchtbar zu machen. Wer glaubt, sich durch den Bezug auf objektive Fakten einer Diskussion entziehen zu können, täuscht sich. Vor einigen Jahren erlebte ich die disziplinarische Entlassung eines Patienten, dem nach einer Heimfahrt Heroinkonsum unterstellt wurde - weil das Drogenscreening bei Opiaten angeschlagen hatte. Genommen hatte er tatsächlich etwas, ein Schmerzmittel. Bis in den letzten Winkel hinein aufgeklärt wurde der Fall nicht - aber der Automatismus, mit dem seitens der Klinikleitung dem objektiven Befund, der Heroinkonsum zu beweisen schien, a priori ein höherer Stellenwert eingeräumt wurde als der Möglichkeit, der Patient könnte schließlich auch die Wahrheit gesagt haben, gibt mir auch heute noch zu denken. Hätte mich jemand gefragt, wäre es nicht zu dieser disziplinarischen Entlassung gekommen - auch deshalb, weil mein persönliches Verständnis dem Prinzip der Unterstützung gegenüber dem konfrontativen Disziplinieren immer den Vorrang gibt. Diagnose 'Rückfall', also disziplinarische Entlassung - an diesem Beispiel wollte ich zeigen, dass Diagnosen eben nicht immer hilfreich sind, als Machtinstrument missbraucht werden können. In anderen Fällen sind sie vielleicht einfach nur unnütz, irreführend, oder auch stigmatisierend. Über die Frage, ob man allen, die in ihrer Persönlichkeit irgendwie auffällig sind, unbedingt eine Persönlichkeitsstörung 'anhängen' muss, lässt sich ebenso trefflich streiten. Leider werden (wenigstens meiner Erfahrung nach) solche Diskussionen zu gern unter den Teppich gekehrt, immer wieder 'per Autorität' (und damit autoritär) entschieden, sprich: nicht mit vernünftigen Argumenten ausgetragen sondern durch Machtausübung entschieden. Insgesamt komme ich zu dem Schluss, dass Diagnosen nicht immer hilfreich sind. Wertvoll ist dann aber auch die Klärung der Frage, unter welchen Bedingungen denn nun Diagnosen wirklich hilfreich sind. Und - ob sie auch mitgeteilt werden sollten. Recht simpel erscheint die Vorstellung, dass Diagnosen dann sinnvoll sind, wenn sie nicht nur zutreffend, sondern auch von allen Beteiligten akzeptiert werden. Dann aber ist es vielleicht sinnvoll, im Einzelfall die Akzeptanz einer bestimmten Diagnose zu erarbeiten, wenn sie nicht 'selbstverständlich' gegeben ist - wodurch Krankheitsakzeptanz zum Thema in der Therapie wird. Auch das kann durchaus sinnvoll sein. Denn aus einer Diagnose ergeben sich im günstigen Fall konkrete Ansatzpunkte, Ziele und Methoden, Handlungsanweisungen und Strukturierungsansätze für die Therapie selbst, aber auch die weitere Lebensgestaltung des Patienten. Aus der Diagnose ergibt sich, welche Form therapeutischen Handelns angemessen ist, worauf es im Umgang mit einer Krankheit ankommt und wie die mit ihr zusammenhängenden Probleme bearbeitet werden können. Diagnosen also können helfen, dass dumpfe Ahnen, dass 'da etwas nicht in Ordnung ist', konkret werden zu lassen, dem Ding einen Namen zu geben und alles, was darum und darum herum geschehen soll, zu ordnen. Die Vorstellung, dass die Diagnose dabei unbedingt am Anfang der Therapie stehen müsse, lehne ich allerdings ab - denn so manches zeigt sich erst im Verlauf, der Verzicht auf Korrektur, Ergänzung oder Revision einer Diagnose im Verlauf einer Therapie ist meiner Ansicht nach ein Kunstfehler. Ein vorläufiger Rahmen genügt völlig - sofern er bei neuen Informationen oder Erkenntnissen auch ergänzt und modifiziert wird. Hängen geblieben ist in meinem Kopf auch das Grundverständnis von Diagnostik als kooperativem Erkenntnisprozess - dieser Impuls geht auf eine Doktorarbeit von Peter Fischer mit dem Titel "Diagnostik als Anleitung zur Selbstreflexion" zurück. Es führt weg von der Vorstellung, Diagnostik vollziehe sich im beziehungsleeren Raum, bestünde darin, dass ein erkennendes Subjekt (als Diagnostiker) einem zu erkennenden Objekt (sprich Patienten) ein "Etikett" namens "Diagnose" nach DSM, ICD oder ICF "aufklebt". Im gemeinsamen Finden eines Rahmens, der helfen kann, etwas Unklares und Belastendes in Worte zu fassen, gewinnen Diagnosen eine ganz andere Bedeutung als gemeinhin üblich. All das stößt einte Diagnose grundsätzlich vom Thron des Unanfechtbaren. Diagnosen sind nichts weiter als Hilfsmittel, um Probleme zu ordnen und Lösungen möglich zu machen - wenn sie dazu nicht taugen, haben sie keinen Wert und keine Berechtigung. Aus Patientensicht können und müssen Diagnosen hinterfragbar sein: es ist immer ein Zeichen des Fachkundigen, Diagnosen erklären und begründen zu können. Wer das nicht kann, diagnostiziert eben laienhaft, was nicht unbedingt falsch, aber zumindest fragwürdig ist. Professionalität zeigt sich regelmäßig im Bemühen um Fundierung - die gesamte Palette medizinischer und psychologischer Diagnostik dient dem Zweck, bei Bedarf Vermutungen zu untersuchen, abzustützen oder eben auch zu korrigieren. Dass man sich dabei auch 'totdiagnostizieren' kann, liegt auf der Hand. Das richtige Maß, die Verhältnismäßigkeit eingesetzter Verfahren gegenüber Fragestellungen, Relevanz des Problembereichs, möglichem Nutzen aber auch mit diagnostischen Verfahren verbundene Belastungen und Risiken sind abzuwägen. Es gibt Lehrbücher dazu, die sich mit einzelnen Fragen genauer beschäftigen - zunächst einmal scheint es eine allgemeine Gefahr zu geben, beim Diagnostizieren in Routine und Automatismen zu verfallen. Zum 'Wachbleiben' an dieser Stelle ist das gelegentliche Hinterfragen von Diagnosen und Diagnostik überhaupt sicherlich empfehlenswert. Sobald die Überzeugung sich in Sicherheit wiegt, markieren die Worte "so ist es" das Ende des Nachdenkens und Weiterfragens. Eine wichtige und noch unbeantwortete Frage bezieht sich auch das implizite Verständnis von Gesundheit, das jedem Diagnosesystem zugrunde liegt. Immer dann, wenn solche Systeme überarbeitet werden, lässt sich auf eine Veränderung im Verständnis dessen schließen, was als gesund oder krank gelten kann, gelten soll. Neue erkannte Probleme erweitern oder verändern dieses Verständnis, aber auch Modifikationen bezüglich der diagnostischen Kriterien zeigen Entwicklungen auf. Wer sich an solche Systeme gewöhnt hat, versteht Krankheiten als "durch bestimmte Kriterien definiert" - und befindet sich damit vielleicht schon sehr weit weg vom Alltagsverständnis, in dem eben auch bestimmte Dinge als "krank" bezeichnet werden, ohne dass ein explizites oder auch nur reflektiertes Kriteriensystem zugrunde gelegt wird. Und das bedeutet nicht mehr oder weniger als ein potentieller Dissens zwischen Therapeuten und Zu-Behandelnden, die sich ihrer Behandlungsbedürftigkeit nicht notwendigerweise bewusst sind. Der vielleicht naheliegend erscheinende Schluss, dass alles, was als Krankheit erkannt wurde, von den Betroffenen auch als solche akzeptiert wird, ist trügerisch. Wenn dieser potentielle Dissens akzeptiert wird, kann das bedeuten, dass Alltagsmodelle von Gesundheit und Krankheit im Einzelfall sinnvollerweise zum Thema werden sollten, um Diagnosestellung und damit verbundene Indikationen nachvollziehbar zu machen - und damit einen vielleicht wesentlichen und notwendigen Schritt zur Akzeptanz bestimmter Behandlungsmethoden zu gehen. Im Umgang mit Schmerzen werden subjektive Krankheitsmodelle (in der Literatur auch als Health Beleif Model bezeichnet) oft zum Problem. Die Vorstellung, dass Schmerzen, die irgendwo im Körper lokalisiert werden können, auch körperliche Ursachen haben müssten, ist falsch. Im Alltag allerdings klingt das logisch - wenn es also irgendwo weh tut, ist eine körperliche (oder somatische) Ursache zu vermuten, und erst dann, wenn vielleicht nach vielen Jahren "Ärzteshopping" nun wirklich nichts gefunden wurde, öffnet sich vielleicht der Weg zur Annahme, da könnte auch etwas "Psychisches" im Spiel sein. Erst dann, wenn sich das Krankheitsmodell erweitert hat, wird eine Diagnose wie "somatoforme Schmerzstörung" akzeptabel sein. Anders formuliert bedeutet das, dass subjektive Krankheitsmodelle dem Annehmenkönnen einer Diagnose im Wege stehen können. Akzeptanz hat dabei verschiedene Ebenen. Im Prinzip einzusehen, dass es "da ein Problem gibt", bedeutet noch nicht, auch das dafür gewählte Etikett zu akzeptieren, und selbst dann, wenn die Diagnose "im Kopf" angenommen wird, kann sie rein gefühlsmäßig so unangenehm und belastend sein, dass sich das innere Annehmen im Sinne emotionaler Zustimmung mit allen sich daraus ergebenden Konsequenzen verzögert oder stark konfliktbesetzt sein kann. Genau dann sollte das Problemfeld aber auch Thema in der Therapie sein dürfen, was voraussetzt, dass Therapeuten sich ihrer impliziten Voraussetzungen bewusst werden und sie zu thematisieren und hinterfragen imstande sind. Die therapeutische Grundhaltung geht dabei gewissermaßen einen Schritt zurück: von der Expertenhaltung "ich weiß, was gesund und krank ist" hin zur Verständigung über den Rahmen, in den die Probleme der Patienten eingeordnet werden, verbunden mit der Frage, ob dieser Rahmen als gemeinsam akzeptierte Grundlage für die weitere Behandlung (bzw. für die Frage, ob und wenn ja welche Behandlung überhaupt erfolgen soll) dienen kann. Der Konsens über die Angemessenheit der verwendeten Diagnosesysteme wird also nicht mehr stillschweigend vorausgesetzt. Genauso wenig kann vorausgesetzt werden, dass therapeutische Ziele, wie sie für Antragstellungen und Berichte Kostenträgern gegenüber darzustellen sind, aus dem Alltagsverständnis ableitbar sind. Die Wissensbestände, die erforderlich sind, um sinnvolle und umsetzbare, erreichbare und einer bestimmten Diagnose entsprechende Ziele überhaupt formulieren zu können, sind keinesfalls Alltagswissen - die Frage nach den therapeutischen Zielen für jene, die zum allerersten Mal überhaupt mit Psychotherapie zu tun haben, deshalb in der Regel eine Überforderung. Psychotherapie als einen Prozess zu begreifen, der durch Patienten bewusst und gezielt gesteuert werden kann, ist potentiell lernbedürftig - und muss vielleicht erst erklärt werden, bevor er wirklich in Gang kommen kann.

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